参保职工门诊医治支出如何结付? – 110准绳咨询网

参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费,先从个人账户支付;个人帐户用完后,属门诊特定项目(恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、高血压病、糖尿病、肾移植后的抗排异药物治疗及家庭病床、精神病)的医疗费用,可按门诊特定项目有关结付规定予以结付,其余费用由单位建立的补充医疗保险基金给予适当补助。

发文单位:苏州市劳动和社会保障局

发文单位:苏州市劳动和社会保障局 苏州市财政局 苏州市卫生局
苏州市医药管理局

文  号:苏劳社医[2004]7号

金沙城娱乐场网址大全 ,文  号:苏劳社医[2000]10号

发布日期参保职工门诊医治支出如何结付? – 110准绳咨询网。:2004-3-28

发布日期:2000-11-1

执行日期:2004-3-28

执行日期:2000-11-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

市社保中心,市各定点医疗机构、定点零售药店:

市各委办局(公司),各直属单位;市各定点医疗机构:

  为进一步规范和完善我市基本医疗保险门诊特定项目的管理,根据我市基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹管理等相关政策规定,我们制订了《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》,现发给你们,请认真贯彻执行。

  为贯彻落实《国务院关于建立和城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发[1992]23号),结合我市实际,制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  特此通知。

  苏州市劳动和社会保障局 苏州市财政局 苏州市卫生局 苏州市医药管理局
二○○○年十一月一日

  苏州市劳动和社会保障局
二○○四年三月二十八日

苏州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法

  第一条 根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社发[1999]23号),为有效地控制医疗费用,规范医疗服务行为,保证统筹基金收支平衡,保障参保职工的基本医疗,特制定本办法。

  第一条 为进一步加强和规范对门诊特定项目的管理,制定本办法。

  第二条 苏州市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)与定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用结算坚持“总额控制,质量考核”的原则。

  第二条 本办法所称的门诊特定项目是指:在门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症(以下统称重症精神病)及家庭病床。

  第三条 市社保中心对定点医疗机构实行门诊个人帐户按实结算;住院费用在控制标准内考核后结算;门诊特定项目实行按病种限额结算。

  第三条 门诊特定项目中的疾病需经市劳动保障部门指定诊断认定医院确定,由专科主治以上医师在《苏州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据,加盖医院疾病诊断证明专用章,报市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)审核同意后,在门诊病历上加盖专用章。

  住院费用控制标准以各定点医疗机构上年实际人均床日费用、平均住院天数为基数,在控制平均住院天数和药品收入的前提下,结合医疗费用可能增减的因素,由市社保中心与定点医疗机构协商确定,并在双方协议文本中加以明确。

  已办理长期居外医疗手续的参保人员,门诊特定项目的诊断确定,可在当地指定医疗机构进行,凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到市社保中心办理审批确认手续。

  第四条 市社保中心与定点医疗机构实行计算机联网。定点医疗机构必须及时、准确地向市社保中心传送参保职工医疗费用有关数据。定点医疗机构应于每月5日前将上月《定点医疗机构医疗费用月度结算申报表》及时报送到市社保中心。市社保中心在对报表进行审核后,对符合医疗保险规定的费用结付90%,其余10%部分待年终考核后,根据考核情况予以结付。

  第四条 门诊特定项目诊断认定医院,应严格执行《门诊特定项目诊治基本原则》,不得弄虚作假。如有发现,即取消诊断指定医院资格,并通报批评,由卫生行政部门按《中华人民共和国执业医师法》对责任人作出相应处理。

  第五条 市社保中心在医保年度末按控制标准进行总结算。定点医疗机构实际发生的医疗费用,超过控制标准的部分,由市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局根据统筹基金实际支付能力和定点医疗机构承受能力,组织市社保中心与各定点医疗机构协商确定分担比例。

  第五条 参保人员个人帐户用完后发生门诊特定项目的医疗费用,按以下标准结付:

  第六条 市社保中心与定点零售药店实施计算机联网。定点零售药店需及时准确地向市社保中心传送参保职工配药费用等有关数据,每月5日前将《定点零售药店月度药品费用结算申报表》报送市社保中心审核,市社保中心对符合医疗保险规定的药品费用结付90%,其余10%部分待年终考核后,根据考核情况予以结付。

  (一)重症尿毒症透析(包括使用重组人红细胞生成素)费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用在4万元以内的部分,基本医疗保险统筹基金结付90%,个人自付10%;重症尿毒症透析费用、器官移植后抗排异药物治疗费用在4万元以上、20万元以内的部分由大额医疗费用社会共济基金给付95%,个人自负5%.

  第七条 下列费用由参保职工先行垫支后,到市社保中心申请结付:

  (二)重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品费时,每医保年度年内可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。在此限额内,基本医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的比例结付。

  (一)经批准居住外地或转外就诊在指定医疗机构所发生的住院和门诊费用;

  (三)重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人,按医保年度计算门诊特定项目结付期,在结付期内发生的门诊特定项目费用按以上标准结付。

  (二)因突发急、危、重病就近在非定点医疗机构或外地乡镇(街道)以上公办医疗机构所发生的医疗费用;

  (四)以上门诊大病患者的医疗费用按医保年度进行计算,费用累计时包括住院医疗费用;首次经过门诊特定项目诊断认定后,一般次年不须再重新办理诊断认定手续。对诊断认定结果有异议的,市社保中心可组织专家进行重新认定。

  (三)经指定医院诊断,市社保中心确认的门诊特定项目中恶性肿瘤化疗放疗、肾移植后抗排异药物治疗、家庭病床符合规定的医疗费用;

  (五)家庭病床的医疗费用每180天做一次结算,每次起付标准为500元,可进入基本医疗保险的费用限额为3000元(不含起付标准),在此限额内,基本医疗保险统筹基金结付80%.

  (四)二等乙级以上革命伤残军人,个人帐户用完后,符合医疗保险规定的门诊医疗费用。

  (六)参保人员同时患有两种以上门诊特定项目的疾病时,按照就高不就低的原则予以结付,不重复享受。

  参保职工发生上述医疗费用后,应持《社会保险卡》(IC卡)、《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》、收费单据、费用明细帐单及有关就医审批手续到市社保中心审核结付。

  第六条 定点医疗机构医务人员在为以上参保人员诊治时,应认真核对《医疗保险病历》、《医疗保险证》,因病施治,合理用药,并在病历上准确记录病史及治疗经过。

  第八条 转外、居外门诊医疗费用和急、危、重症在非定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用,经审核后由职工个人帐户基金结付,个人帐户用完后,医疗保险基金不再结付。住院费用按《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定结付。

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